Nedonošené dítě v péči praktického a nemocničního pediatra

Recenze

V současnosti se pediatrům dostává do péče několikanásobně více předčasně narozených dětí i dětí extrémně nedonošených (s porodní hmotností 500 a 1000 g) než tomu bylo dříve. Mezi všemi těmito dětmi je jen malá podskupina, která má následná uvedená specifika, jež však musí terénní i nemocniční pediatr dobře znát.

Ačkoliv se péče o mírně nedonošené děti výrazně neliší od péče o děti donošené, nezralost přináší nedonošeným dětem možnost více orgánových poškození s trvalými dopady. Jejich často dlouhodobá hospitalizace může mít negativní vliv i na jejich sociální prognózu.

Publikace je členěna do 22 kapitol, doplněna bohatou odbornou literaturou a četnými grafy a přehledovými tabulkami.

V úvodu je pro orientaci pediatrů uveden přehled základních pojmů používaných v neonatologii. Další kapitoly jsou věnovány vlastní problematice - rozdílům mezi načasováním propuštění do domácí péče u donošeného dítěte a dítěte nedonošeného, úskalí i možné komplikace, dále je uvedeno postavení pediatra v péčí o nedonošené dítě. Pediatrovi vzniká nová povinnost - nutnost podpory rodiny pečující o nedonošené dítě. Výhodná je proto užší spolupráce obou odborníků - klinického neonatologa a pediatra, který péči o dítě přebírá.

Přesná prognóza vývoje nedonošeného dítěte je v raném poporodním období nemožná. Mimo postižení motoriky a psychického vývoje jsou časté poruchy zraku (retinopatie) a sluchu. Přesto lze konstatovat, že se vývojová prognóza dnes narozených nedonošených dětí stále zlepšuje. Během sledování vývoje dítěte je nutno u nedonošených dětí celé první dva roky po porodu posuzovat místo chronologického věku tzv. věk korigovaný (snížený o počet týdnů, o který se dítě předčasně narodilo). Důležité jsou již základní údaje v propouštěcí zprávě. (Informace o komplikacích před porodem, poporodní adaptace, komplikace postnatálního průběhu apod.)

Děti léčené na jednotce intenzivní péče mají větší nemocnost, jsou častěji hospitalizované a mají vyšší výskyt respiračních infekcí. Vztah mezi porodní váhou a stupněm nedonošenosti, včetně důsledků, uvádí autor v samostatné kapitole, právě tak, jako vývoj váhy a růst dítěte.

Po dosažení stabilizace stavu se zavedením plného příjmu potravy dosahuje nedonošený novorozenec v průměru stejného přírůstku na váze jako děti donošené (100-250 g/týden). Z hlediska pediatra je důležitá včasná diagnostika růstového selhání u nedonošeného dítěte.

Ve výživě nedonošeného dítěte je zdůrazněn význam mateřského mléka - plného kojení v prvních šesti měsících života. Mateřské mléko se zprvu podává nazogastrickou sondou, kojení nastupuje později. Matka proto musí od prvního dne po porodu rozvíjet a udržovat laktaci. V kapitole o výživě jsou uvedeny zároveň podmínky fortifikace, kdy i výživa mateřským mlékem může být pro některé mimořádně nezralé děti nedostatečná.

Umělá výživa je však výživou až poloviny propuštěných nedonošených dětí. Zde je zvláště důležitá pomoc pediatra v informovaném doporučení vhodných mléčných přípravků. Výbornou pomocí je proto přehledná tabulka dostupných umělých mlék používaných k výživě adaptovaných nedonošených dětí a nutné dodatky výživy v podobě vitaminů a železa.

Autor věnuje pozornost novorozenecké žloutence i patologické hyperbilirubinémii nedonošených, problematice očkování (všechna očkování by měla být provedena po stabilizaci stavu dítěte jako u donošených dětí s co nejmenším odkladem), ovšem s přihlédnutím na proběhlé patologie CNS. Uvedeny jsou následky nedonošenosti z hlediska jednotlivých orgánových systémů, jako je příznak respirační tísně, tranzientní tachypnoe a další.

Zvláštní kapitolou je syndrom náhlého úmrtí kojence, jehož etiologie je neznámá, ale postihuje nedonošené děti častěji, dále oběhové komplikace (bradykardie, persistující plicní hypertenze), vyšší riziko dlouhodobého poškození mozku. Postnatální údobí nedonošeného dítěte může být komplikováno intolerancí stravy většinou přechodného charakteru, ale i závažnou nekrotickou kolitidou, častějším výskytem kýl u chlapců. Pediatr musí věnovat pozornost rovněž vylučovacímu systému dítěte, dále tzv. anémii nedonošených, případným koagulačním poruchám a trombocytopénii, nemoci z kyslíkových radikálů i metabolickým vadám, většinou následně v úzké spolupráci se specializovaným pracovištěm.

Problematice dítěte matky diabetičky je věnována samostatná kapitola, právě tak jako vývoji imunitního systému a problematice infekcí, včetně jejich důsledků.

Autor popisuje rozdíly v chování nedonošených dětí (nezralost řídící funkce), upozorňuje na psychologické problémy (lehká mozková dysfunkce, poruchy chování, učení apod.). Systematické sledování dlouhodobého vývoje nedonošenců je pravidelnou součástí perinatologických center. Nejčastějším nálezem je opoždění celkového vývoje.

Péče o předčasně narozené děti klade velké nároky na odborníky, ale především na rodinu. V některých případech je pak účelná a pro dítě i rodinu výhodná týmová péče a spolupráce se specializovanými zařízeními, které se na tuto pomoc rodině zaměřují.V publikaci jsou uvedeny kontakty a adresy některých specializovaných center.

Názorné tabulky jsou vhodným doplňkem textu. Publikace je přehledná, srozumitelná. Pro svou stručnost a logické uspořádání se určitě stane cenným pomocníkem klinických i terénních pediatrů.

MUDr. Olga Wildová

Recenze

Patřím k těm, kteří se ještě na přednáškách z gynekologie a porodnictví dozvídali, že novorozenec s porodní hmotnosti pod 1000 gramů (tenkráte se ještě říkalo »vahou«) nemá praktickou šanci na přežití. S o to větším zájmem jsem si listoval touto útlou knihou informující o péči o nedonošené dítě. A hned v prvé tabulce jsem zjistil, že v roce 2002 činil v ČR podíl přeživších dětí narozených s extrémně nízkou porodní hmotností (extremely low-birth-weight), tj. méně než 1000 gramů, plných 71 %. Zásadní změnu v možnostech přežití těchto nedonošených dětí umožnilo především konstituování moderní neonatologické péče. S ní pak vstup techniky do všech forem intenzivní medicíny, který s sebou přinesl možnosti monitorování životních funkcí, řadu typů umělé ventilace s možností zvládnout syndrom respirační tísně (RDS) podáváním surfaktantu i jeho prevenci prenatálním podáváním glukokortikoidů, kompletní výživu, fortifikaci kojení atd.

Tato kniha přináší přehled současných, především terapeutických možností v péči o novorozence s nízkou porodní hmotností. Vlastní text je rozdělen do dvaceti kapitol. Postihují jak problematiku somatickou (systémy respirační, kardiovaskulární, nervový, gastroenterologický, krevní, imunitní), tak i psychický vývoj krátkodobý i dlouhodobý. Z organizačních opatření jsou probrány: propuštění novorozence do domácí péče, výživa nedonošeného dítěte, očkování, imunita a infekce, chování a psychologické problémy nedonošených dětí. Zmíněna jsou i centra dlouhodobé péče o postižené děti a doporučeny informační zdroje. Text je srozumitelný, dobře se čte a je doplněn 33 přehlednými tabulkami a 22 obrázky, z nichž některé jsou barevné.

Nechybí ani přehled použitých zkratek a věcný rejstřík (jednosloupcový na 12 stranách). Seznam literatury zahrnul 104 pramenů, z toho 9 našich autorů.

Komu knihu doporučit? Především praktickým pediatrům pracujícím v terénu, i když i pro pediatry klinické bude zdrojem poučení.

prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.