Revizní operace náhrad kyčelního kloubu

Ukázka

Předmluva

Nástup moderní éry endoprotetiky kyčelního kloubu se datuje od roku 1966, kdy na kongresu SICOT v Paříži byla implantace totální náhrady přijata za metodu léčby těžké koxartrózy u pacientů starších 65 let. U nás jsme začali systematicky totální endoprotézu kyčelního kloubu implantovat v roce 1969 (je zajímavé, že to bylo pouze 6 měsíců po USA - Leinbach, 1968). Od roku 1972 jsme měli k dispozici vlastní náhradu, její vývoj úzce navazoval na švýcarskou školu endoprotetiky. Koncem roku 1981 bylo vyhodnoceno prvních 100 náhrad implantovaných na I. ortopedické klinice v Praze s odstupem 6 až 13 let po operaci. Vedle popisu technických chyb a pooperačních komplikací byl zaregistrován „měkký lem" u 13 jamek a 4 dříků, lehké zapadnutí femorální komponenty u 23 pacientů. V době hodnocení byli 4 pacienti po reimplantaci (jednou jamka, dvakrát femorální komponenta a u jednoho pacienta obě komponenty). Nálezy určující budoucí uvolnění komponenty a potřebu reimplantace jsme i nadále v klinické praxi sledovali a postupně nás vedly ke koncipování vlastní klasifikace uvolnění jednotlivých komponent endoprotézy. Tuto klasifikaci jsme od začátku používali jako „indikační", nikoli pouze jako „morfologickou", popisující rozsah škod na skeletu. Revizní výkony jsme podle ní indikovali od konce roku 1987 a v autorském kolektivu Krbec, Čech a Džupa jsme klasifikaci publikovali v roce 1992. I když vznikla vyhodnocením souboru pacientů po implantaci jednoho typu endoprotézy, domníváme se, že většina jejích závěrů má obecnou platnost.

V průběhu let jsme si dále všímali, že největší destrukce acetabula a proximálního femuru byly zaznamenány u pacientů, kteří „vypadli" ze sledování. Právě u nich působení polyetylenového granulomu vedlo k rozvoji závažných kostních ztrát přesahujících možnost prosté a nekomplikované reimplantace nové komponenty. Neméně závažným fenoménem důležitým pro rozvoj revizní endoprotetiky, který lze pozorovat v posledních dvou desetiletích, je posouvání věku pacientů indikovaných k implantaci totální náhrady hluboko pod původní hranici 65 let. To vede k nárůstu počtu pacientů, kteří se v dalším období svého života „dočkají" jednoho či více revizních výkonů. Konečně při výčtu příčin zvýšení počtu revizních operací nesmíme zapomenout na fakt, že jsme v posledních 10 letech zaznamenali zvětšení spektra používaných komponent o různé, často neověřené či dokonce neosvědčené, komponenty, u kterých se nutnost reimplantovat dostaví v průběhu několika let po primoimplantaci.

Na řadě velkých ortopedických pracovišť v naší zemi i v zahraničí tvoří reimplantace v současné době 20 % z celkového počtu implantovaných endoprotéz kyčelního kloubu. Na konci 90. let nazval Wagner tuto skutečnost „epidemií". Z výčtu výše uvedených příčin je jasné, že v budoucnu nejspíš nemůžeme očekávat pokles výskytu revizních operací. Ovšem musíme se snažit zabránit situacím, kdy devastace skeletu je natolik významná, že není v technických možnostech zajistit dlouhodobou funkci implantátu po revizní operaci či dokonce nelze vůbec reimplantaci provést. Proto již při výběru implantátů při primární operaci bychom měli preferovat ty, které umožňují bezpečnou stabilitu, a tím i dlouhodobou funkci za současného zachování maxima vlastní kostní tkáně. Dále za důležitou považujeme zásadu pravidelných kontrol pacientů po implantaci endoprotézy, aby bylo možné reimplantaci indikovat v momentě nepochybných známek uvolnění komponenty, ale ještě před obdobím rozsáhlé devastace kostní tkáně, které pravidelně následuje po migraci komponent. Konečně je vhodné primárně neimplantovat nedostatečně vyzkoušené implantáty či implantáty v dnešní době považované za nespolehlivé. Velmi dobrým vodítkem pro výběr implantátů úspěšných z dlouhodobého hlediska jsou výsledky publikované Švédským národním registrem TEP kyčelního kloubu založeným v roce 1979, které vedly ve Skandinávii k výraznému snížení počtu komponent používaných k primoimplantacím. Jiným vodítkem mohou být dobré zkušenosti na problematiku endoprotetiky kyčelního kloubu specializovaných pracovišť domácích i zahraničních prezentované renomovanými autory v podobě spolehlivých střednědobých a dlouhodobých výsledků.

Zkušenosti s problematikou reimplantací náhrad kyčelního kloubu poměrně širokého kolektivu autorů vedly v posledních letech k napsání několika prací publikovaných v časopisu „Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca", které se staly základem této publikace. Vzhledem k tomu, že některé práce byly časopisecky publikované již před 3 až 4 lety, jednotliví autoři dopsali „apendixy", ve kterých uvedli aktuální informace týkající se konkrétní problematiky. Navíc jsme knihu doplnili úvodními teoretickými kapitolami. Některé oblasti související s problematikou revizní endoprotetiky kyčelního kloubu jsme zmínili pouze okrajově (např. lokální a celkové komplikace). Při sestavování textu jsme si ani nekladli za cíl komplexně a plně vyčerpat všechna témata související s reimplantací náhrad kyčelního kloubu. Přáli bychom si, aby obsah této knihy byl vnímán jako názory operatérů jedné školy, i když pacienti byli operováni na více pracovištích. Hodnotíme pouze implantáty, které používáme. Proto nechceme tvrdit, že nabízené způsoby řešení jsou jedinou správnou cestou. Na základě naší zkušenosti ji však považujeme za jednu z dobrých cest, která vede k úspěšnému řešení problémů souvisejících s uvolněním endoprotézy kyčelního kloubu.

Rentgenová dokumentace použitá v knize byla zhotovena pracovníky Radiologické kliniky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Děkujeme lékařům i rentgenovým laborantům zmíněné kliniky za pomoc při zhotovení této dokumentace i za její zapůjčení k publikování.

Chtěli bychom poděkovat všem spolupracovníkům z Ortopedicko-traumatologické kliniky 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze za pomoc při sestavování materiálu využitého při psaní. Jmenovitě chceme poděkovat těm, kteří pomohli při pořizování obrazové dokumentace: pan Marek Jantač a pan Jan Melč.

V neposlední řadě patří naše poděkování PhDr. Ludmile Bébarové za pomoc s anglickými překlady.

Oldřich Čech, Valér Džupa