Manuál transanální endoskopické mikrochirurgie

Ukázka

Předmluva

Pokud si uvědomíme, jaké záludnosti a komplikace mohou provázet operaci karcinomu rekta, je až s podivem, kam sahá historie léčby tohoto onemocnění. Metodu kombinované abdominoperineální amputace konečníku s utvořením anus praeternaturalis navrhl již v roce 1883 Czerny, později v roce 1897 Quénu. Metoda ale byla propracována až v roce 1908 Ernestem W. Milesem. V České republice je abdominoperineální amputace známa právě jako Milesova operace. Obě dvě fáze operace, břišní i abdominální, uskutečňuje obvykle jeden operační tým. Již v roce 1934 Kirschner navrhl, aby operaci uskutečnily dva operační týmy, jeden z laparotomie, druhý z perinea. Je třeba připomenout, že stejný postup doporučil již v roce 1928 český chirurg Bakeš. Dvojtýmovou operaci amputace rekta detailně vypracoval až v roce 1939 Lloyd-Davies, a proto operace nese jeho jméno. Miles zpočátku uzavíral perineální ránu primárně. Pro septické komplikace však později Miles zavedl otevřené doléčování ve formě tzv. packingu. Sekundární hojení bylo však pro pacienta strastiplné - vznikal při něm odpuzující zápach a rána byla zároveň zdrojem nozokomiální infekce. Crile a Robnett v roce 1950 navrhli a Altemeier a spol. v roce 1974 po abdominoperineální amputaci rekta začali používat primární těsnou suturu peritonea pánevního dna a perinea s drenáží uzavřeného mrtvého prostoru. V našich zemích se nejvíce používá primární sutura peritonea a perinea s rekonstrukcí svalstva pánve hluboko zabírajícími stehy podle MacMillana a uzavřená podtlaková drenáž vyvedená mimo operační ránu. Drenáž je zrušena, jakmile odvádí méně než 20 ml obsahu za 24 hodin.

Kromě abdominoperineální amputace rekta byla navržena řada tzv. sfinkter záchovných operací. Již v roce 1939 navrhl Dixon přední resekci rekta z abdominálního přístupu a na mnoha pracovištích je i současná modifi kace resekce rekta pomocí double stapling techniky spojována s Dixonovým jménem. Tato operace se provádí z abdominálního přístupu a kromě samotné resekce střeva je nutno excidovat lymfatický systém v příslušné oblasti. Sestupný nebo esovitý tračník je poté napojen na rektum. Použití staplerů dovoluje konstrukci velmi nízkých anastomóz.

Koloanální anastomóza po resekci rekta je spojována se jménem Parkse, z českých chirurgů se tímto problémem intenzivně zabýval Michek. Průvlekové operace, tzv. pull-through, které původně popsal Hochenegg v roce 1888, mají více modifi kací: Bacon (1945), Babcock (1939), Black (1952), Cutait-Turnbull (1961).

Nepříliš rozšířené je používání i následujících typů operací, a to transsfinkterický přístup dle Masona (1970), abdominovaginální přístup dle Michka (1983) či abdominosakrální operace dle Localia-Stahla (1969).

V českých a slovenských zemích byla abdominoperineální amputace dle Milese zmiňována hlavně Čárským. Čárského následovníky v chirurgii tlustého střeva a konečníku byli na Slovensku především Černý, nestor československé chirurgie, a dále Čárský ml. Česká republika je zemí s nejvyšším výskytem kolorektálního karcinomu ve světě. Moravskoslezský kraj a speciálně Ostravsko je místem s největším výskytem kolorektálního karcinomu v České republice. Proto operace karcinomu rekta patří na našich pracovištích k operacím hojně prováděným. Pro nízce uložené tumory rekta přicházelo donedávna v úvahu jediné řešení - abdominoperineální exstirpace rekta. Jen zřídka byly v přísně indikovaných případech prováděny výkony typu resekce rekta ze zadního přístupu či průvlekové resekce s manuálně šitou koloanální anastomózou.

Abdominoperineální exstirpace rekta je v dnešní době hlavní radikální chirurgickou léčbou nízce uloženého karcinomu rekta - jde o výkon, který výrazně ovlivní kvalitu dalšího života pacienta. Vytvoříme tak pacienta - stomika.

Na naší klinice od roku 2001 užíváme v léčbě onemocnění rekta včetně malignit rekta miniinvazivní techniku transanální endoskopické mikrochirurgie (T.E.M.). Kurabilita metody závisí na stagingu a gradingu maligního onemocnění a tuto metodu lze použít u tumorů se včasným záchytem. Pro T1 »low grade« a T1 »high grade« je jednoznačnou indikací. Pro T2 je pro mnohé autory indikací hraniční a spornou. T.E.M. techniku plně preferujeme pro všechna další pokročilá stadia malignit rekta s generalizací či metastatickým procesem, který je radikálně dále chirurgicky neřešitelný. Pro pacienty, kteří nejsou schopni podstoupit operační výkon, máme vypracovanou techniku implantace samoexpanzivních metalických stentů, mnohdy doplněnou termovaporizací. Na trhu dnes rutinně užívaných chirurgických technik chybí miniinvazivní technika nízké resekce rekta se zachováním svěračového systému a následným provedením mechanické koloanální anastomózy.

Cílem naší práce je přiblížit princip operační techniky T.E.M. a dále si dovolujeme předložit sfi nkter zachovávající operaci, která využívá techniku transanální endoskopické mikrochirurgie a je bezpečně a rutinně použitelná k provedení kontinentních operací pro nízce uložený karcinom rekta, tedy karcinom dosahující makroskopicky svým aborálním okrajem maximálně 1,5 cm od linea dentata.