Autonomní nervový systém a diabetická autonomní neuropatie

Recenze

Monografie doc. MUDr. Jaroslava Opavského, CSc., se zabývá komplexně fyziologií autonomního nervového systému, příčinami jeho poškození, ale především je zaměřena na diagnostiku poruch autonomního nervového systému. Autor se rovněž zabývá významem časné diagnostiky autonomní neuropatie s praktickými dopady především v oblasti kardiologie a diabetologie.

Kniha je psaná hezkou češtinou a je velmi přehledně strukturovaná. Od základních poznatků o stavbě autonomního systému, receptorech a mediátorech pokračuje k fyziologickým účinkům autonomního systému na krevní oběh, srdce a dýchání, zabývá se podrobně diagnostikou poruch autonomní neuropatie a umožňuje tak použít uvedenou kapitolu jako manuál pro praktické vyšetřování.

Kniha je skutečným přehledem současných znalostí v této oblasti. Literární zkušenosti jsou autorem konfrontovány s výsledky celé řady vlastních prací v této oblasti. Léčbě je věnováno pouze 18 stránek knihy. Ukazuje to na určitou terapeutickou bezmocnost při léčbě autonomní neuropatie, která je pravděpodobně důvodem menšího zájmu lékařů o tuto důležitou oblast.

Jedná se o přehlednou publikaci, která je výsledkem dlouholeté práce autora, který patří k průkopníkům v diagnostice autonomní neuropatie nejen v České republice, ale i v zahraničí. Kniha bude mít dle mého názoru velký ohlas u diabetologů, ale i kardiologů. Může sloužit jako vhodná praktická pomůcka především v oblasti diagnostiky autonomní neuropatie. I když se touto problematikou zabývám dlouhá léta, byla pro mne četba knihy odborným přínosem, ale i potěšením, vzhledem k zajímavě popisované problematice.

doc. MUDr. Zdeněk Rušavý

Recenze

Poslední monografie o autonomním nervovém systému vyšla u nás v roce 1948 z pera Zdeňka Servíta pod názvem Vegetativní rovnováha člověka a její vyšetřování. Nové poznatky o regulacích sympatiku a parasympatiku již dávno překonaly tam uváděnou metodiku a vedly i k odlišným způsobům interpretace výsledků získaných při vyšetřování autonomního nervového systému. MUDr. Opavský se opírá zejména o dlouholetou systematickou práci Ewinga a jeho spolupracovníků, kteří vytvořili nové vyšetřovací postupy, používané pak ve vnitřním lékařství, diabetologii a neurologii, jiné pak v kardiologii.

Jak vyplývá z této monografie, zkoumá autor autonomní kardiální reaktivitu již od roku 1977 a velmi kriticky hodnotí validitu jednotlivých vyšetřovacích metod a doporučené hodnoty norem, protože se tam mohou uplatňovat odlišné fyziologické reflexní mechanismy. V naší republice se inovovaný vyšetřovací postup s počítačovým zpracováním srdečního signálu, s jeho telemetrickou registrací, používá jen zcela ojediněle. Jedním z důvodů asi byla a je skutečnost, že vyšetření autonomního nervového systému (ANS) není zařazeno do Seznamu zdravotnických výkonů (a zadarmo ani kuře nehrabe). To vede - ve srovnání s jinými zeměmi - k jistému deficitu na tomto poli v oblasti výzkumu i praxe, jak lze soudit z velmi rozsáhlých abecedně uvedených citací zařazených na konci knihy (škoda, že nejsou číslované).

V prvních kapitolách podává monografie velmi stručně, ale výstižně a zasvěceně přehled poznatků o funkci a poruchách ANS, zejména o jeho stavbě, receptorech a mediátorech, o mechanismech regulujících činnost oběhového systému, dále o ANS a dýchání - vlivu na srdeční frekvenci. V další kapitole se zabývá dysfunkcí a postižením ANS, zejména v oblasti kardiologie, diabetologie a neurologie. Uvádí zejména poruchy funkce ANS u míšních postižení (u příčného přerušení míchy, transverzální myelitidy a u míšních nádorů), dále u nemocných s Parkinsonovou nemocí, u Huntigtonovy choroby, u roztroušené mozkomíšní sklerózy, u amyotrofické laterální sklerózy, u vazovagálních synkop, epilepsie, u migrén, u syndromu spánkové apnoe a syndromu náhlé smrti u dětí atd. Dosti prostoru je věnováno postižením periferních struktur ANS a zejména vyšetřování ANS v klinické praxi.)

Ve 4. kapitole jsou podrobně uvedeny vyšetřovací metody, zejména změny frekvence a TK ve funkčních reflexních autonomních zkouškách doplněných podrobnou tabulkou (č. 4). Autor respektuje skutečnost, že vedle recipročních vztahů mezi sympatikem a parasympatikem se často uplatňují i nereciproční vztahy. Receptory sympatiku dělí až na podtypy se znalostí jejich působení na činnost myokardu a cév, což vedlo k vypracování schémat vyšetřování a hodnocení změn srdeční frekvence a krevního tlaku. Tuto část práce doporučuji pozornosti fyziologům a farmakologům, protože do podrobností zde nelze zacházet.

V kapitole 4.2. je podrobný rozbor spektrální analýzy variability srdeční frekvence, její fyziologické a patofyziologické mechanismy, ultranízkofrekvenční a velmi nízkofrekvenční složky její variability; diabetes mellitus (DM 1 a DM 2) a diabetické neuropatie jsou popsány v kap. 5., podobně jako klasifikace diabetických neuropatií, jejich klinická diagnostika, vztah DM a autonomní neuropatie, její patogeneze, histopatologické nálezy a klinická symptomatologie.

Vlastní diagnostika autonomní neuropatie je uvedena v 6. kapitole. Kromě Ewingovy baterie testů, jejichž validita byla zpochybněna jinými autory, jsou navrženy i jiné způsoby hodnocení změn SF, a proto autor uvádí i metodiku provedení reflexních autonomních zkoušek (Valsalvův manévr, hluboké dýchání, ortostatická zkouška) a farmakologické studie k posouzení aktivity vagu. Pozoruhodná je i kapitola o diagnostice kardiovaskulární autonomní neuropatie u diabetiků. Celá tato kapitola (a 16 subkapitol) si zasluhuje hlubší studium a komentář zkušených specialistů.

Jako správný odborník a klinik zařadil autor též statě o současných možnostech terapie diabetických neuropatií a nakonec i komentář a souhrn. Je to vysoce specializovaná tematika, která je určena hlavně diabetologům, neurologům, kardiologům, farmakologům a fyziologům.

Doc. MUDr. Bedřich Friedmann, CSc.

Recenze

Medicínsku knižnicu obohatila nová publikácia autora J. Opavského, ktorá je venovaná problematike autonómneho nervového systému (ANS). S pribúdajúcimi poznatkami o anatómii, fyziológii, neurochémii, ale i elektrofyziológii ANS sa v svetovej literatúre objavil veľký počet odborných prác, a to i súborného charakteru. Táto reflexia nebola zreteľne badateľná v českom, ako ani slovenskom odbornom písomníctve. Autor sa podujal tento dlh splatiť svojou monografickou prácou. Vybral si problematiku diabetickej autonómnej neuropatie, ktorá podľa súčasných poznatkov nie je dostatočne včas a správne diagnostikovaná. Táto skutočnosť je o to alarmujúcejšia, že diabetická autonómna neuropatia je onou známou komplikáciou, ktorá výrazne zvyšuje morbiditu pacientov trpiacich na ochorenie s pandemicky rastúcou incidenciou - diabetes mellitus. Téma je preto medicínsky aktuálna, a to nielen z hľadiska klinického, ale i spoločenského.

Popri zvolenej téme diabetickej autonómnej neuropatie sa autor zaoberá i všeobecnejším pohľadom na problematiku autonómneho nervového systému. Svedčí o tom i uvedenie prehľadu svetovej literatúry, nevynímajúc prehľad v českej i slovenskej literatúre.

Kniha je formálne členená do 8 kapitol, obsahovo však do dvoch tematických častí. V prvej z nich autor predkladá stručný prehľad základných poznatkov o stavbe, anatómii, funkcii ANS. Zameriava sa však hlavne na jeden zo subsystémov ANS - kardiovaskulárny systém a jeho regulačné mechanizmy, no nezaoberá sa detailnejšie inými subsystémami ANS do tej miery, ako by vyplývalo z názvu monografie. Napriek tomu, že nezabúda zdôrazniť skutočnosť, že historicky tradovaná predstava o tonizujúcom recipročnom vplyve sympatiku a parasympatiku (inak objavujúca sa i v moderných učebniciach) je z dnešného pohľadu poznania už neúnosná, nezdôrazňuje potrebu nového pohľadu na funkciu ANS, ako zložitého systému členeného na subsystémy so selektívnym účinkom na jednotlivé efektorové orgány. Pozitívom je členenie porúch ANS na centrálne a periférne, ako aj vysvetlenia často mätúcej terminológie porúch ANS v publikovaných prácach (pandysautonómia, dysautonómia). Autor predkladá literárne podložený prehľad ochorení centrálneho a periférneho nervového systému s diagnostikovanou poruchou funkcie ANS a prehľad diagnostických možností porúch ANS didakticky členených podľa orgánových systémov (kardiovaskulárny systém, tráviaci systém, močovo-pohlavný systém, koža, oko). Preferuje klinický význam funkčných reflexných testov ANS (hodnotenie zmien srdcovej frekvencie a systémového tlaku pri Valsalvovom manévri, ortostatickej skúške a skúške hlbokého dýchania) a spektrálnej analýzy variácie srdcovej frekvencie (SAVSF) a okrem literárnych normatívnych dát uvádza i vlastné dáta pre jednotlivé vekové skupiny.

V druhej časti knihy sa autor venuje cielene diabetickej neuropatii. Popri kapitolách o diagnostike somatickej neuropatie (kde zdôrazňuje detailnú anamnestickú, klinickú a elektrofyziologickú diagnostiku) a súčasných terapeutických možnostiach sa zameriava na diagnostiku diabetickej autonómnej neuropatie. V pohľade na diagnostické kritériá diabetickej neuropatie nevládne doposiaľ jednotnosť a to sa odráža i v tejto kapitole. Vychádza zo skutočnosti, že funkcia ANS je determinovaná veľkým počtom faktorov limitujúcich validitu použitých testov ale i ich interpretáciu. Predkladá súbor vlastných výsledkov vyšetrení jednak funkčnými testmi kardiovaskulárneho autonómneho nervového systému a jednak metódou sledovania spektrálnej analýzy frekvencie srdca, a to nielen u diabetickej neuropatie, čo tieto kapitoly často zneprehľadňuje. Komparáciou výsledkov iných autorov a vlastných pozorovaní prezentuje autor i normatívne hodnoty indexov funkčných testov vo vekovej skupine do 59 a nad 60 rokov, čo je možné považovať za praktický klinický prínos tejto práce. Novým poznatkom je kritické zhodnotenie validity jednotlivých ukazovateľov SAVSF a vyjadrenie k možnosti použitia tejto metódy pre kvantifikáciu stupňa závažnosti autonómnej neuropatie, čo rozširuje spektrum použiteľnosti metódy. Pri zvážení limitov metód a ich interpretácii navrhuje autor algoritmus vyšetrení v klinickej praxi. Použitie funkčných testov pokládá v klinickej praxi za potrebné, ale preferuje SAVSF. Dôvodom je jednak nenáročnosť vyšetrenia, krátke trvanie a senzitivita už vo včasných fázach postihnutia ANS. Za optimálne považuje kombináciu oboch metód, ktoré spoločne podávajú komplexnejší pohľad na oba oddiely ANS.

Monografia J. Opavského je v našom odbornom písomníctve ojedinelá. Zameranie na diabetickú autonómnu neuropatiu je aktuálne z hľadiska medicínskeho i spoločenského. Prístup k téme je kritický a odzrkadľuje dlhoročné klinické skúsenosti autora s vyšetrovaním porúch ANS metódami sledovania kardiovaskulárnych autonómnych reflexov.

Knihu odporúčam diabetológom, ale hlavne neurológom a elektrofyziológom, ktorí by chceli v dohľadnom čase splniť svoj dlh »popoluške« neurológie - autonómnemu nervovému systému.

MUDr. Pavol Kučera, PhD., I. neurologická klinika FN a LF UK, Bratislava