Choroby plicního oběhu

Recenze

Onemocnění plicního oběhu přestala být s expanzí nových experimentálních poznatků a následně rozvojem nových léčebných a preventivních opatření doménou úzké skupiny specializovaných kardiologů a pneumologů. V české lékařské literatuře doposud chyběla moderní souhrnná publikace přístupná široké lékařské veřejnosti zabývající se problematikou plicní cirkulace.

Nakladatelství Galén v letošním roce vyplnilo tuto mezeru vydáním neobyčejně obsahově a graficky kvalitní knihy, která je rozdělena na 9 kapitol, shrnujících základní morfologické a fyziologické poznatky o plicním oběhu a dále diagnostickou a terapeutickou problematiku plicní hypertenze, plicní tromboembolické nemoci, netrombotických plicních embolií, plicních otoků, nitroplicních zkratů, aneuryzmat plicních tepen, vrozených anomálií plicního oběhu a nádorů plicních cév. Pro každého lékaře jsou v této publikaci podle mého názoru důležité následující informace.

V kapitole 1 (Struktura a funkce plicního oběhu) je pro klinika zajímavý přehled poruch distribuce plicní perfúze ve vztahu k ventilaci se srozumitelným vysvětlením příčin hypoxémie a vlivu gravitace na tlaky v plicních kapilárách. Velmi důležitá je část zabývající se tzv. alveolo-arteriálním gradientem pro O2. Mezi lékaři není znalost této vypočtené hodnoty běžná, a to i mezi kardiology, pneumology a intenzivisty.V zahraničí se alveolo-arteriální gradient pro O2 běžně používá v diferenciální diagnostice příčin hypoxémie a v léčbě a monitorování nemocných.

V kapitole 2 je podán důkladný přehled patofyziologie, diagnostických algoritmů a terapie plicní hypertenze. Jsou zde shrnuty nejnovější poznatky o jejích primárních a sekundárních formách a je zdůrazněna problematika plicní hypertenze u chronické obstrukční plicní nemoci včetně indikací k dlouhodobé domácí léčbě kyslíkem. Důležité a u nás málo všeobecně známé jsou údaje o primární plicní hypertenzi, její diagnostice a léčbě včetně dlouhodobého kontinuálního podávání prostacyklinu a jeho analogů, které v indikovaných případech jednoznačně prodlužuje a zlepšuje kvalitu života.

Pro všeobecné klinické použití ve všech lékařských oborech je nejdůležitější kapitola 3 zabývající se plicní tromboembolickou nemocí. Plicní embolie jako komplikace hluboké žilní trombózy je častou příčinou úmrtí, a to nejenom terminálně nemocných pacientů. Mnohá z těchto úmrtí jsou zbytečná, neboť existuje účinná prevence vzniku hluboké žilní trombózy. V kapitole je podán přehled tzv. trombofilií, abnormalit zvyšujících krevní srážlivost. Jejich znalost je nutná, protože ovlivní délku a způsob léčení tromboembolické nemoci a umožní její účinnější prevenci. Dále jsou zde názorně rozděleny skupiny rizikových chirurgických nemocných, společně s rizikem vzniku tromboembolických příhod. V části zabývající se diagnostikou je zdůrazněno hodnocení plicních scintigrafií podle studie PIOPED a jejích následných modifikací. U nás je výsledek scintigrafického vyšetření často hodnocen jako negativní nebo pozitivní. Málo kliniků zná alespoň částečně hodnocení, které je běžné ve světě a které je na základě PIOPED studie rozděleno na vysoce pravděpodobné, středně pravděpodobné, nízce pravděpodobné a negativní. Abnormální nález plicní scintigrafie, který může být popsán jako „necharakteristický" pro plicní embolii, je často na základě PIOPED kritérií hodnocen jako málo nebo středně pravděpodobný a rozhodně nesmí být základem vyloučení diagnózy plicní embolie. Další části kapitoly se zabývají přínosem laboratorních metod (D-dimery), echokardiografie a spirálního CT hrudníku k diagnostice tromboembolické nemoci. Důležité je názorné vysvětlení aplikace diagnostických algoritmů využívajících vyšetřovací metody a odhadu klinické pravděpodobnosti plicní embolie. Odhad klinické pravděpodobnosti je zařazen i do algoritmů při hodnocení plicní scintigrafie.

V části zabývající se léčbou tromboembolické choroby je důležitý protokol dávkování heparinu a jeho úprava v závislosti na hodnotě aPTT. Je také upozorněno na možnost vzniku trombocytopenie indukované heparinem, která se může v těžkých případech projevovat trombotickými komplikacemi. U léčby perorálními antikoagulačními preparáty je důležitý údaj o zahájení léčby (warfarin je vhodné podat již během prvních 24 hodin terapie heparinem) a o jeho délce v závislosti na přítomnosti rizikových faktorů. Velmi podrobná je část pojednávající o trombolytické léčbě plicních embolií. Na rozdíl od trombolýzy u akutního infarktu myokardu (nebo nověji u cévních mozkových příhod) neexistuje shoda názorů na její indikaci a na druh podané látky, neboť nebyl jednoznačně prokázán pokles mortality ve srovnání se standardní léčbou heparinem. Všeobecně uznávanou indikací trombolýzy je hemodynamická nestabilita s výraznou hypoxémií a selháváním pravé komory.V této kapitole je dále probrána pro naše lékaře málo známá problematika filtrů dolní duté žíly včetně indikací k jejich zavedení.

Z dalších kapitol je pro nás zajímavý přehled příznaků a diagnostiky tukových a vzduchových embolií (důležité v chirurgii a intenzívní péči) a nádorových a septických embolií a infarktů. V kapitole zabývající se plicními otoky je podrobně podán přehled patofyziologie a léčby ARDS včetně nejnovějších poznatků týkajících se podávání NO, surfaktantu a způsobů umělé plicní ventilace (permisívní hyperkapnie, ventilace s obráceným poměrem vdech a výdech ap.). Podrobně je probrána zajímavá problematika málo známého hepatopulmonálního syndromu, jeho patofyziologie, klinických projevů a léčby.

Kniha má pouze několik nepatrných vad. Část zabývající se nízkomolekulárními hepariny a profylaxí tromboembolické choroby by mohla být podrobnější, důležité údaje lze však získat z citované literatury. V kapitole o plicním edému je v části zabývající se umělou plicní ventilací u ARDS zdůrazněna nutnost monitorace špičkového inspiračního tlaku (peak inspiratory pressure - PIP). Důležitější hodnota odhadující velikost intraalveolárního tlaku (resp. objemu) a riziko vzniku barotraumatu je tzv. „plateau pressure". Tato hodnota má být ideálně pod 30 cmH20. Také léčba steroidy u fibroproliferativní fáze ARDS je stále kontroverzní.

Tato vynikající publikace je důležitým zdrojem informací o diagnostice a léčbě onemocnění plicního oběhu. Kniha je moderně psaná v duchu „evidence-based medicine", má bohatý souhrn použité literatury. Celkový dojem potvrzuje, že ji psal autor s rozsáhlým všeobecně internistickým rozhledem a zkušenostmi z kardiologie a pneumologie, dlouhodobě působící na špičkovém zahraničním pracovišti. Tato publikace proto umožní přímou konfrontaci mezi běžnou praxí v zahraničí a na našich pracovištích.

Znalosti a praktické používání informací obsažených v knize dr. Riedela mají přímý dopad na kvalitu péče o nemocné a důležité informace zde získá praktický lékař, internista, chirurg nebo anesteziolog. Tato publikace proto nesmí chybět v knihovně žádného lékaře.

MUDr. Petr Bezdíček