Rehabilitace v klinické praxi

Ukázka

Úvod

Hlavní motivací, proč jsem začal pracovat na této knize, byla snaha poopravit představy odborné veřejnosti o rehabilitaci a podat rámcovou představu o skutečném obsahu tohoto oboru. Bývá totiž mylně zaměňován za masáže, rozcvičování po ortopedických operacích, za napravování, někdy je redukován pouze na fyzikální terapii. Dokonce se setkávám s tím, že je spojován nebo přímo považován za jakýsi alternativní způsob léčby. Dalším pro mě důležitým motivem byl nedostatek dosud existujících studijních materiálů pro lékaře, kteří jsou ve specializační přípravě, pro fyzioterapeuty v pregraduálním i postgraduálním studiu, ale také pro lékaře jiných klinických oborů, kteří se chtějí seznámit s postupy léčebné rehabilitace používanými v jejich specializaci. Dosud publikovaná literatura u nás i ve světě je v tomto oboru natolik roztříštěná, že často neumožňuje ucelený pohled. V zahraničí je situace ještě více komplikována a tříštěna existencí chiropraktických či osteopatických škol, které stojí vně lékařských fakult a většinou i nemocnic. Každý z těchto směrů bojuje o pacienty a hledá v medicíně své vymezení, což často vede k nesystémovému řešení. Považuji za podstatné, aby základem pro postupy léčebné rehabilitace nebyl směr či škola (chiropraxe, osteopatie, myoskeletální medicína apod.), ale široký obecný fundament v oblasti klinické fyziologie a neurofyziologie. Je třeba si také uvědomit, že rehabilitace není omezena pouze na diagnostické a léčebné metody, ale zároveň se snaží omezit rozsah psychických, behaviorálních a sociálních změn spojených s důsledky úrazu či onemocnění. Rehabilitaci tedy nelze chápat jako obor čistě medicínský, ale přesahující tyto hranice i do oblasti sociální, pedagogické a pracovní. Komplexní (ucelená) rehabilitace se vztahuje na osoby, jejichž zdravotní stav byl v důsledku nemoci, úrazu nebo vrozené vady různou měrou omezen a které potřebují zvláštní pomoc k dosažení co nejvyššího možného stupně nezávislosti. V mnoha zemích je rehabilitace řízena samostatným zákonem. Jakousi ideovou »učebnicí« rehabilitace je International Classification of Functioning, Disability and Health, kterou vydalo WHO v roce 2001 a která byla díky prof. J. Pfeifferovi přeložena i do českého jazyka a je velice vhodná jako pomůcka při organizování rehabilitace. V tomto pojetí rehabilitace je zaveden pojem dysabilita (vzhledem k tomu, že dosud neexistuje jednoznačně přijatý překlad, je tento pojem prozatím ponechán jako anglicismus). Člověk s dysabilitou pociťuje limity, které nemůže při některých činnostech překonat, ale existuje řada ostatních situací, kde se cítí schopen a zdráv. Právě odstraňovat a řešit tyto omezující problémy je jeden z významných úkolů rehabilitace. Pojetí rehabilitace v popsaných souvislostech tak musí sloužit nejen léčebnému, ale i následnému rehabilitačnímu procesu, a takto definovaný koncept (komprehenzivní) rehabilitace musí být také dobře zařaditelný do kontextu cílených specifických vyšetření. Z tohoto pohledu je rehabilitace obor velmi široký a nelze jej podrobně obsáhnout jednou knihou. Obdobně není možné obsáhnout tento široký obor jedním odborníkem, jeho úspěšnost musí vycházet z koordinované spolupráce různých specialistů.

V této knize jsem se zaměřil na léčebnou složku rehabilitace a věnoval jí více prostoru než prostředkům pedagogickým, sociálním a pracovním. Tím, že se diagnostické a léčebné postupy rehabilitace soustřeďují především na hybný systém, prostupuje tento obor prakticky všechny klinické obory (neurologii, ortopedii, internu, onkologii, imunologii, psychiatrii atd.). U všech klinických oborů hraje pohybová funkce svou významnou roli. Je to proto, že tělesná zátěž a její opakované působení se projevuje změnou funkce řady systémů (kardiorespiračního, imunitního, centrálního nervového systému a změnami metabolismu), což umožňuje prostřednictvím modulace její intenzity, frekvence a formy tyto systémy léčebně ovlivňovat. Dalším důvodem, proč rehabilitace prostupuje několik medicínských oborů, je skutečnost, že senzorické aferentní vstupy z celého organismu jsou vždy zpracovávány nejen v rámci vlastní senzorické modality (optické, akustické, proprioceptivní, kožní atd.), ale také v integrované funkci motorické. Naše oči, dechové svaly, jazyk atd. neslouží pouze funkci jim dominantně určené, ale participují také na funkci posturální a lokomoční. Velmi názorně je to vidět při sportovních výkonech, kdy je třeba dosáhnout maximální síly nebo zcela přesného pohybu. Například tenista, aby provedl úder potřebnou silou, provede pohyb končetinou, ale ta je spojena s grimasou, pohybem jazyka ve směru úderu, otočením očí ve směru úderu, ovlivněním dýchání aktivitou bránice (heknutí, zastavení dechu) ve prospěch stabilizace trupu, nastavením druhostranné končetiny do opačné (reciproční) polohy atd. Jde o celkový mimovolní pohybový vzor, který propojuje jednotlivé senzorické modality, a tím má souvislost s většinou medicínských oborů. Tento princip modalitní integrace v rámci posturálně lokomočních funkcí je součástí vývoje CNS a z něho byl také pochopen. Podstatné je, že popsaná integrace se děje na vyšší úrovni řízení, než je mícha a mozkový kmen. Tím lze také hypoteticky vysvětlit efekt řady alternativních postupů, na jejichž zdůvodnění je obsah míšní a kmenové reflexologie nedostatečný, a v praxi bývá proto nahrazován alternativním způsobem vysvětlení. Tyto centrální programy organizované nad kmenovou úrovní nám mohou vysvětlit, proč se v zákonitých souvislostech řetězí funkční patologie, proč aplikace jehly do jednoho bodu má funkční důsledky na zcela vzdáleném místě organismu včetně oblastí viscerálních, proč interní porucha nemá reflexní odezvu pouze v odpovídajícím segmentu, ale i na zcela vzdálených místech a v různých aferentních modalitách (hyperalgické zóny na kůži, změny dermografi smu, spoušťové body ve svalech, blokády kloubů apod.), proč je přes pohyb očí možné ovlivnit dechovou funkci (při pohybu očí dojde automaticky ke změně dechového stereotypu), proč se při změně držení ruky mění dechový stereotyp a řadu dalších jevů. Řídící systém posturálně lokomočních funkcí nám tedy dává k dispozici program, který nabízí i zcela nový přístup v pojetí rehabilitačních postupů.

Klinická diagnostika zaměřená na symptomatologii organizovanou v rámci posturálně lokomočních funkcí by neměla být výhradou pouze léčebné rehabilitace, ale součástí i ostatních klinických oborů.

Při strukturování Obecné a Speciální části knihy jsem vycházel z funkce hybného systému ve vztahu k jednotlivým klinickým oborům. Tím jsem nevycházel z diagnóz, ale hlavně z funkčních projevů onemocnění. V Obecné části knihy je zpracována funkční symptomatologie a syndromologie při poruchách nervového, myoskeletálního a interního systému a jejich klinické a laboratorní vyšetření. Terapeutické postupy jsou v převaze opět zpracovány v kontextu tohoto pojetí, tj. dominuje léčba symptomatologická a syndromologická. Ve Speciální části knihy je takto strukturované pojetí léčebné rehabilitace zpracováno v jednotlivých klinických oborech - v neurologii, ortopedii, interně, onkologii, gynekologii a psychiatrii.

Záměrně jsem v knize věnoval méně prostoru ergoterapii, balneoterapii a fyzikální terapii, než by si tyto prostředky léčby zasloužily. Důvodem není jejich podcenění, ale celkem dobrá dostupnost a dostatečný rozsah u nás vydané literatury.

V klinických postupech Obecné části knihy jsem hojně čerpal a navázal na směr, který je ve světě vžitý pod názvem »Pražská škola«. Kořeny této školy v rehabilitaci je možno hledat na neurologické klinice akademika K. Hennera, jehož koncepce neurologie byla velmi široká, zahrnovala proto i cévní onemocnění a onemocnění pohybové soustavy s neurologickou symptomatologií. Léčebnou rehabilitaci zde prosazoval K. Obrda, který také s J. Karpíškem napsal první učebnici rehabilitace u neurologických onemocnění a organizoval světový kongres v roce 1965. V rovině teoretické hrál významnou roli také F. Véle a O. Starý, který s K. Lewitem poukazoval na význam bolestivých funkčních poruch pohybové soustavy. V tomto směru nelze opomenout velký přínos profesora J. Jirouta, zakladatele funkční rentgenologie páteře. Díky pracím profesora V. Jandy byl postupně pochopen základní význam hybných stereotypů a zaveden pojem »funkční patologie hybného systému«. Toto pojetí se ještě více utvrdilo vlivem vědeckých prací i osobním stykem s D. G. Simonsem a J. G. Travellovou, jimž vděčíme za podrobné znalosti o svalových spoušťových bodech, které způsobují také omezení kloubní pohyblivosti, tzv. blokády. Pro pochopení funkce pohybové soustavy je nutné rozumět nikoliv jen jednotlivým poruchám, jakými jsou spoušťové body a tzv. kloubní blokády, nýbrž jejich souvislostem v celé pohybové soustavě, tj. zákonitostem zřetězení funkčních poruch. Klíčem k tomuto pochopení se stalo lepší poznání řídících funkcí motoriky. Novým přístupem léčebné rehabilitace při pohybové reedukaci je využívání poznatků o motorickém vývoji člověka. Tento nový trend obohacuje dosavadní empirické a fyzikální postupy o poznatky vycházející z řídících procesů CNS, které uzrávají během motorického vývoje. V tomto přístupu zaujímá významné místo Václav Vojta, na jehož práci se v současné době snažíme navázat. I profesor Vojta pochází z Hennerovy kliniky a jeho koncepce je neodmyslitelnou součástí současné klinické rehabilitační praxe. Bohužel neurofyziologický princip celé koncepce vývojové kineziologie není dosud doceněn pro spory kolem indikace a způsobu formy aplikace Vojtovy metody. Jen málokterý kritik však chápe, v čem skutečně Vojtův přístup spočívá. Zásadní a podstatná není pouze forma využití, ale to, že koncepce vývojové kineziologie přináší do rehabilitace pohybových poruch vedle dosud převládajících fyzikálně mechanických hledisek i hledisko neurofyziologické, opírající se o poznatky neurověd.

V předkládané knize jsem se také snažil respektovat a více zdůraznit některé obecné principy podmiňující léčebný efekt, i když sdělitelnost některých z nich je v psané formě značně omezená. Jedním z těchto principů je respekt k celostnímu (komplexnímu) vnímání pacienta. Do diagnostických, léčebných a preventivních postupů je v této souvislosti třeba implantovat fakt, že lidský život probíhá za konkrétních podmínek biologických, psychologických, sociálně psychologických, materiálně ekonomických a ekologických. Onemocnění a úrazy není možné spatřovat izolovaně, ale vždy je zařazovat i do kontextu těchto vztahů, neboť

procesy léčby a rehabilitace jsou jimi zásadně ovlivněny.

Mojí snahou také bylo, aby se kniha nestala zastáncem jediné metodiky, ale podporovala selekci rehabilitačního postupu podle individuálních potřeb jedince. Problém je, že to neumožňuje u pohybových poruch poskytnout jednoznačný návrh terapeutických postupů, protože tyto postupy je nutno přizpůsobit také osobnosti pacienta a někdy i terapeuta. V tomto pojetí pak nelze vycházet z protokolů postavených na zcela uniformní podstatě, vymezující, co a v jakém množství přesně dělat. Tyto postupy jsou metodou volby, nastavující možnost individuálního řešení, jak efektivně postupovat a jak nejvhodněji přizpůsobit postup konkrétnímu jedinci.

Některé principy významně ovlivňující účinek rehabilitační léčby písemnou formou uchopit téměř nelze. Je to například vztah vzájemné důvěry mezi pacientem a rehabilitačním odborníkem, který nelze nahradit vztahem klient a expert, či smlouvou o pracovním výkonu, dále význam efektivní komunikace, charismatické vystupování, sugestivní působení, také nelze dobře popsat vlastní zkušenost vzniklou senzorickými prožitky.

I přes tyto omezené možnosti věřím, že kniha pomůže více se orientovat v tak širokém oboru, kterým rehabilitace ve skutečnosti je, a tím pomůže naplnit záměr, pro který byla napsána.

Pavel Kolář