Infarkt myokardu

Recenze

Dostává se nám do rukou knížka dvou předních kardiologů o problematice akutního infarktu myokardu (AIM). Od poslední souborné publikace o srdečním infarktu uběhlo již drahných 17 let, kdy vyšla kniha prof. Vladimíra Staňka a spolupracovníků. Od té doby se zásadně změnil přístup k nemocnému s akutním srdečním infarktem - dnes je prioritní co nejdříve otevřít infarktovou tepnu. Proto se také změnila přednemocniční a hlavně nemocniční léčebná opatření. Česká republika se v posledních letech zařadila mezi vyspělé země Evropy, alespoň ve struktuře péče o nemocné s AIM. A právě v této chvíli je třeba mít po ruce aktuální a moderní učebnici diagnostiky a léčby infarktu myokardu, což se na sto procent podařilo oběma autorům v předložené publikaci. Kniha je členěna do 11 kapitol, obsahuje přehledných 28 tabulek, 55 instruktivních obrázků a 2 grafy.

V úvodu autoři kromě epidemiologie podávají definici IM a nové názvosloví IM, který dělí na předběžnou diagnózu: na AIM s elevacemi ST - STEIM, AIM s depresemi ST - NSTEIM, dále na AIM s jinými EKG změnami, např. raménkovým blokem, a na bolesti na hrudi bez čerstvých EKG změn. Definitivní diagnóza je buď transmurální Q-IM, netransmurální non-Q-IM a minimální myokardiální léze (mikroinfarkt) pouze s pozitivitou troponinu I nebo T. V kapitole o etiologii, patofyziologii a patologii IM je kromě anatomických schémat podán rozklad od aterosklerózy, přes nestabilní plát a trombózu až po nekrózu - vše skvěle dokumentováno schématy a obrázky. V kapitole klinického obrazu a diagnostiky je uvedena diferenciální diagnóza bolestí na hrudníku, veškeré moderní diagnostické postupy od biochemických ukazatelů, včetně troponinu, přes EKG, echokardiografie až po koronarografické (KG) a hemodynamické vyšetření. Velmi přehledné, dokumentačně doložené vlastními EKG křivkami, tlakovými záznamy a KG nálezy. V kapitole o komplikacích jsou zmíněny arytmie, srdeční selhání s kardiogenním šokem, infarktem pravé komory, perikarditidy, mechanické komplikace (ruptury, aneurysmata a remodelace). Poinfraktové nestabilní angině pectoris a IM u mladší populace a ve stáří jsou věnovány stručné samostatné kapitoly.

Nejrozsáhlejší je kapitola o léčbě IM s elevacemi ST (STEIM)/Q infarktu myokardu. Jako hlavní jsou vytýčeny tyto cíle: Předejít náhlé smrti. Co nejdříve obnovit průchodnost infarktové tepny. Minimalizovat subjektivní obtíže nemocného. Léčit vzniklé komplikace. Snížit riziko recidivy IM či pozdějšího úmrtí. Základem léčby je boj o čas! Je zde rozebrána podrobně přednemocniční fáze léčby IM s časovými doporučeními: Doba bolest-telefon 1 hodina; telefon-příjezd 15 minut (!); vyšetření včetně EKG 15 minut a doprava do nemocnice co nejkratší. Indikací k reperfúzní léčbě (katetrizační revaskularizace - primární PCI či trombolýze) jsou: Příznaky IM trvající méně než 12 hodin a obraz elevací ST nad 1 mm minimálně ve dvou svodech či čerstvý bifascikulární blok (BLRtw, BPRTw s fascikulární blokádou). Autoři jednoznačně, tam kde je to organizačně možné, upřednostňují účinnější PCI před trombolýzou, kterou doporučují jen v těch případech, kde není možný převoz na katetrizační pracoviště do dvou hodin a kde by celkový čas od vzniku IM přesáhl 12 hodin. Je zde rozebrána podrobně strategie intervenční, ale i trombolytické léčby, řešení komplikací. Velmi podrobně je popsána farmakologická léčba, sekundární prevence a rehabilitace nemocných po STEIM/Q IM.

Samostatně je rozebrána prognostická riziková stratifikace nemocných s STEIM/Q-IM. Prognózu zhoršuje srdeční frekvence nad 90/min., známky dysfunkce LK, hypotenze, snížení až vymizení kmitů R, stresová hyperglykémie, vzestup leukocytů, výskyt arytmií a rekurentní ischémie.

V kapitole o NSTEIM/non-Q IM je rozebrána diagnostika, která se opírá hlavně o pozitivitu biochemických markerů nekrózy. Zvýšené riziko pro výskyt úmrtí, reinfarktů či NAP představují nemocní nad 75 let, s předním IM, přetrvávajícími depresemi ST úseků, výskytem časné NAP a s poruchami autonomní regulace a další ukazatelé. Při výskytu některého faktoru zvyšujícího riziko, je jednoznačně indikována časná koronarografie. V léčbě není indikována trombolýza, ale antiagregační léčba a další postup dle výsledku provedené KG. Farmakologická léčba po propuštění je obdobná jako u nemocných s STEIM/Q-IM.

V předposlední kapitole jsou organizační doporučení pro péči nemocných s IM. Stručně řečeno: poučený nemocný, vzdělávání laické veřejnosti v KPR, lékař v terénu má volat co nejdříve RZP, nemocný má být přijat na KJ či kardiologickou JIP, co nejdříve konzultovat nejbližší katetrizační pracoviště s 24hodinovou službou. Kde není možnost provedení PCI, dle doporučení ČKS pro IM, podat trombolýzu.

Poslední kapitola je popisem „ideálního případu" léčby AIM.

Kniha dr. Špačka a prof. Widimského je výborným shrnutím problematiky infarktu myokardu na začátku 3. tisíciletí. Autoři na základě vlastních bohatých zkušeností zcela přehledně, čtivě a srozumitelně podávají celou problematiku akutního srdečního infarktu od patofyziologie až po sekundární prevenci. Kniha je určena kardiologům, internistům, intenzivistům i praktickým lékařů, kteří v ní naleznou vše potřebné o péči nemocných s infarktem myokardu.

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.